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Durante la IIª Guerra Mundial, Archie Cochrane, un médico escocés, estuvo prisionero en un campo de concentración alemán en Grecia - no era un campo de exterminio, sino de prisioneros de guerra. Escandalizado por las deficientes condiciones higiénico-sanitarias del campo, se presentó ante el comandante del mismo y le expuso sus quejas y sus consideraciones, asegurándole que, o invertía más en médicos y medios sanitarios, o, acabada la guerra, y dado que los aliados vencerían, sería acusado de crímenes contra la humanidad. La respuesta del comandante del campo fue antológica, un lacónico "Los médicos no sois imprescindibles".
Tragándose el orgullo, Cochrane se retiró a su barracón y se propuso llevar un registro de muertes y epidemias hasta el final de la guerra, que sirvieran para apoyar una futura acusación contra semejante individuo. Una vez liberado, al echar una ojeada al registro se quedó perplejo al caer en la cuenta que los dos muertos que en él aparecían se debían a muerte violenta por herida de bala, mientras trataban de escapar. Eso hizo que Cochrane se preguntara de qué servían los médicos y sus terapias y se decidió a investigar todas y cada una de ellas. De ese empeño nació la Biblioteca Cochrane, actualmente un gran archivo virtual de análisis de estudios - metaanálisis- sobre las más diversas terapias y actuaciones y, después de eso, la mal traducida Medicina basada en la Evidencia - se debería traducir como basada en pruebas- que trata de establecer mediante criterios científicos cómo y por qué funciona una terapia o una intervención cualquiera.
A pesar de las críticas recibidas - hay talibanes de la MBE similares a los que tiene el Corán-, el empeño y el pensamiento de Cochrane y sus seguidores ha sido muy importante para que todos nos cuestionemos nuestro papel y revisemos nuestra práctica y lleguemos a una verdad que puede causar estupor, o irritación o amargura: los médicos no somos imprescindibles. Fastidia darle la razón a un nazi pero al parecer así es. Es más: la salud general de un país depende muy poco de su sistema sanitario, entendido este como el conjunto de centros de salud y profesionales de la idem. Puede parecer escandaloso, pero lo dice ni más ni menos que Barbara Starfield, otro tótem de la medicina y aún dice más: cuanto más tecnificado y más intervencionista es ese sistema, empeoran los resultados de salud, ya que aparece la yatrogenia, o el daño producido por un tratamiento por lo general no necesario. Starfield lo decía a partir de lo que pasaba en su país, Estados Unidos, que concentra una medicina muy tecnificada con centros en principio de alta resolución y, curiosamente, el mayor número de demandas judiciales por perjuicios tras una actuación médica, y no sólo por la ferocidad de sus abogados: el término "ensañamiento terapéutico" nació allí.
¿ Eso quiere decir que no importa el sistema sanitario de un país? No quiere decir eso exactamente, pero trataré de argumentar lo que dice Starfield. Pensemos en un país africano, sudsahariano; es probable que sea mayor el impacto sobre la salud poblacional establecer un programa para el saneamiento de agua - pozos de agua potable, saneamiento de aguas fecales, etc...- que construir un hospital enorme dotado de los mayores adelantos, de la resonancia magnética a la cámara hiperbárica y con hiperespecialistas. Y además sería más barato. Hay un ejemplo clásico de esto: la mortalidad por la tuberculosis y su incidencia - el número de casos nuevos aparecidos por año- no disminuyó por primera vez con el descubrimiento de la penicilina, que supuso un cambio radical en su terapia y le valió el Nobel de medicina a Fleming, sino unos veinte años antes con las mejoras de las condiciones de vida: la reducción del hacinamiento en las ciudades, los pisos mejor ventilados, etc... Se incidió sobre las condiciones de contagio, y la prevalencia - el número de casos anuales- de la tuberculosis disminuyó. Si en la Europa meridional no tenemos malaria se debe al esfuerzo hecho durante décadas para desecar pantanos y humedales en los que vivía el anófeles, vector necesario de la enfermedad.
Hago esta reflexión o lo que sea en un momento difícil, en el que va a ser necesario cambiar nuestro sistema de salud y tal vez estemos ante una oportunidad pero me temo que acabaremos en un escenario que no va a gustarnos. La hago también en un momento en el que un sindicato ha convocado una huelga que no debería entenderse sin el resto de profesionales del sector y en la que me parece que lo más importante no es discutir nuestro salario, aunque, sí, reconozco que me jode y mucho todo lo que me han recortado unos y otros en los últimos dos años, sino discutir, todos, profesionales y usuarios, cómo queremos que sea, qué esfuerzos deberemos hacer unos y otros.
Nuestro sistema sanitario y el de la mayoría de nuestros primos occidentales es hijo de la posguerra mundial y lo que los británicos llamaron el wellfare state; no es un modelo mejor ni peor que otros y no pueden negarse sus beneficios pero se habla poco de sus inconvenientes. El nuestro es un sistema asistencialista e intervencionista y, aunque nos llenamos la boca con la autonomía del paciente, solemos no otorgar ningún tipo de responsabilidad ni permitir ningún tipo de decisión a dicho paciente sacrosantamente autónomo. Cualquiera que se lea un consentimiento informado tendrá la sensación de estar leyendo un contrato de hipoteca, más que una charla honesta entre un profesional que propone una terapia y un paciente que la acepta o la rechaza. El sistema, además, tiende a organizarse en torno al profesional y aun en torno a los directivos o proveedores; no recuerdo un sólo ejemplo en el que se haya invitado a participar a los pacientes en el diseño de un circuito, cosa que por otro lado es sorprendente, pues pensamos que estamos trabajando para ellos: los centros comerciales y otras empresas que trabajan de cara al público suelen montar grupos focales o pasar encuestas para que sus clientes den su opinión sobre cómo quieren ser atendidos, o qué esperan de esa atención. Aquí le preguntamos a un reducido grupo de profesionales, que en ocasiones diseña circuitos inaplicables en la realidad - si alguien tiene tiempo, le ruego que eche una ojeada al circuito de "atención a la fibromialgia" de Catalunya; parece que lo ha escrito Kafka.
Pero, de manera sorprendente, incluso aquellos que se consideran alternativos o que protestan ante los recortes, no conciben otra manera de organizar su sistema de salud. Pondré un ejemplo: una de las reformas estructurales aplicadas en nuestra zona ha sido cerrar los paritorios de Blanes y centrarlos todos en Calella - a unos veinte kilómetros, si llega-, lo que ha originado que Blanes se llene de carteles que reclaman que las mujeres de Blanes quieren parir en Blanes - o sea, en el hospital de Blanes. Recibo algunos correos de los asambleistas indignados de Blanes pero ninguno de ellos plantea una posible alternativa a los partos en el hospital o a doblar servicios con apenas veinte kilómetros de distancia. Las alternativas no deberían buscarse muy lejos: basta con mirar cómo lo hacen en Holanda y Reino Unido. Los primeros, parto en casa asistido con comadrona y con transporte sanitario garantizado en caso de complicaciones y los segundos en casas de maternidad asistidas por comadronas en las que el ginecólogo sólo interviene en las situaciones complicadas. Sus tasas de mortalidad y morbilidad infantil son las mísmas que las nuestras, pero su índice de cesáreas es bastante inferior al nuestro, que con un 25% - y más en clínicas privadas- supera ampliamente el 10% recomendado por la OMS - dicho sea de paso, una cesárea supone dos días más de hospitalización por parturienta, con el consecuente coste, no siempre justificado. Es decir, no se cuestiona el modelo, ni su coste ni su equidad: siempre habrá una pastilla o un bisturí que lo solucionará.
Una queja recurrente entre los profesionales es la medicalización de procesos vitales naturales o situaciones sociales - antes te echaban a la calle y no ibas a contárselo al médico de cabecera-, pero la segunda parte de esa queja debería ser una crítica hacia nosotros, por haber propiciado la creencia de que podemos resolverlo todo, que nuestra ciencia y nuestra tecnología tienen respuesta para cualquier eventualidad, en lugar de promocionar las habilidades de cada cual para resolver sus problemas: hemos infantilizado a nuestros pacientes, yo he llegado a ver cómo se resolvían trámites ante la administración o se conseguían cuidadores informales que hicieran la compra, retirando toda responsabilidad tanto a la persona como a sus familiares. Y cuando la gente no sabe cómo resolver sus problemas pasamos a escribir "claudicación familiar" y nos quedamos tan anchos. Cada día rellenamos informes, justificantes, notas, etc... a cuál más absurdo. En este país, una chica de 16 años puede abortar por su cuenta y riesgo pero necesita un justificante para faltar a clase. Todo acaba siendo una subsiaridad: consultas a la media hora de empezar la fiebre en un niño, no saber qué hacer con un resfriado, etc...Hemos acabado haciéndonos imprescindibles cuando no lo somos. Y eso en el mejor de los casos, pues la medicalización es en realidad cuando se da respuesta con un acto médico a algo que estrictamente no lo es.
Creo que hay dos fenómenos que explican esto: La superstición tecnológica y la creencia en el mana de las pastillas, como los polinesios creían en el mana o poder de algunos objetos. Y lo mejor es que eso arrastra al profesional. Recuerdo que un taller que hicimos en nuestro centro para reducir la polifarmacia - pacientes que toman más de diez principios activos distintos- dije en un momento dado " pero lo curioso es, que si al final no haces una receta, tanto el paciente como nosotros tenemos una sensación de coitus interruptus". La superstición tecnológica es creer que las pruebas complementarias lo diagnostican todo, lo que es un error: un electrocardiograma puede ser normal y el paciente estar sufriendo un infarto; en las primeras 24 horas post-ictus el TAC craneal suele ser normal. Lo del mana se da sobre todo con los antibióticos: en España se les atribuye un poder omnímodo y su consumo es muy superior al del resto de la UE. Pero también hay que hacer autocrítica sobre el intervencionismo del profesional. En un excelente documento publicado por la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària ( CAMFIC), Malalts de salut - Enfermos de salud, aunque ignoro si se tradujo al castellano-, se hacía hincapie en los tratamientos farmacológicos de procesos banales, en situaciones innecesarias o llamadas preclínicas y en el patrón de uso de los pacientes, indistinguible de cualquier otro bien de consumo. Los españoles van al médico hasta el doble de veces al año que el resto de europeos, sin que nuestros resultados en salud - morbilidad, mortalidad, etc...- sean sustancialmente mejores, y eso tal vez se deba a que las medicinas se compran más que se toman y a la creencia general de que basta el análisis para estar más sano - sin hacer nada en consecuencia a sus resultados. Hace unos años se propugnó que se debía introducir el ácido acetilsalicílico en todos aquellos pacientes con algún factor de riesgo cardiovascular; ningún estudio ha apoyado la recomendación, y es más, han aumentado los efectos secundarios del ácido acetilsalicíco - hemorragias digestivas altas. También se propuso el tratamiento con metformina, un antidiabético oral, en aquellas personas con obesidad y sobrepeso con alta probabilidad de desarrollar una diabetes tipo 2 con el tiempo... no sólo no se ha demostrado una medida preventiva eficaz, sino que se nos ocurre otra medida más coste-efectiva: perder peso. Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la osteoporosis... pero tras generalizarse su uso aparecieron algunos interrogantes: primero, los laboratorios no mencionaron a las claras que uno de sus efectos secundarios - aunque muy infrecuente- era producir una fibrilación auricular, un tipo de arrítmia. Ademas, los maxilofaciales empezaron a encontrar un nuevo cuadro - por fortuna también muy infrecuente-, la necrosis mandibular por bifosfonatos. Como el objeto de tratar la osteoporosis es evitar las fracturas, en especial la de fémur ¿ No sería más coste efectivo a largo plazo trabajar en eliminar las situaciones de riesgo de caída sobre todo en el ámbito doméstico y limitar algo el tratamiento con bifosfonatos?
Que todo esto no son fantasías, sino que se basa en pruebas, como le gustaba a Cochrane, lo pone de relieve una noticia extraordinaria que se conoció el miércoles, pero que ha quedado ahogada en el vendaval de las primas de riesgo: la esperanza de vida de los pacientes con síndrome de Down ha pasado en los últimos 20 años de 20 a 60 años, o lo que es lo mismo, se ha triplicado, y no ha sido por la aparición de ningún fármaco milagroso o cualquier otra intervención, sino por la mejora de la inclusión social de estos pacientes, con puestos de trabajo adaptados, su mayor escolarización y una mayor comprensión de su enfermedad por parte del resto de la sociedad. O dicho de otro modo: ningún otro tratamiento ha elevado tanto la esperanza de vida de una población concreta.
No, los médicos no somos imprescindibles, gracias a Dios, y no curamos casi nada; y ambas cosas hemos de aceptarlas con humildad y volver a un antigua aserto del barroco español: curar algunas veces, aliviar a menudo; acompañar siempre. Ahora, tampoco creo que seamos irrelevantes, como han creído tantos gestores y políticos, que no han tenido en cuenta no ya las opiniones de un simple médico de cabecera como yo, sino los consejos de médicos de gran prestigio y talla profesional y personal, como el Dr. Vilardell, de quien tuve el placer de asistir a sus clases. Somos necesarios y hemos de velar por la justicia y equidad de nuestra atención, y por su viabilidad. Se admiten ideas
